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索 引 号: LY00121-0200-2019-00002 分 类: 02行政法规、规章和规范性文件
发布机构: 龙岩市医疗保障局 发文日期: 2019-05-28
标 题: 关于调整龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法的通知
文 号: 龙医保〔2019〕18号 内容概述:
关于调整龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法的通知
发布时间:2019-11-19 05:07
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局机关各科室,市医管中心,各县(市、区)医保局:

为进一步落实中央、省市关于“放管服”改革要求,经研究,决定对《龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法》(龙医保〔201810 号)文件中的定点医药机构医保定点准入条件作如下调整:

一、实施范围

1.位于龙岩市行政区域内,经卫健部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构:包括一级及以上医疗机构(含社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院, 门诊部、社区卫生服务站、单位内设医务室(服务站),实行基本药物制度、执行药品零差率改革并纳入乡村卫生服务一体化管理、承担卫健部门基层公共卫生职能的村卫生所(室),取得营业执照或民办非企业登记证书的养老机构内设医疗机构;

2.位于龙岩市行政区域内,经市场监督管理部门批准取得《药品经营许可证》、《营业执照》及《GSP》证书并年检合格,符合医保定点服务机构条件的零售药店。

二、基本条件

(一)医疗机构定点(村卫生所除外)应符合以下条件:

1.位于龙岩市辖区范围内,经卫健部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》;

2.执行医保部门制定的医疗服务和药品价格政策;

3.主要提供基本医疗保险诊疗项目范围内的医疗服务(不包含美容、整形、不孕不育等医疗机构);

4.近一年(营业时间不满一年的,以开业时间界定)未因违法违规受过卫健部门、市场监督管理部门的行政处罚;

5.执行医保的相关政策、规定,建立与医保制度相适应的内部管理制度、成立医保管理办公室,配备专(兼)职工作人员,配置符合要求的计算机信息管理系统与办公场所,具备开展即时刷卡结算的软、硬件设施设备;

6.认可《龙岩市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》内容,严格履行服务协议;

7.从业人员必须依法参加各项社会保险。

(二)村卫生所(室)定点应符合以下条件:

1.取得县级卫健部门颁发的《医疗机构执业许可证》,从业人员取得《医师资格证书》或《乡村医生执业证书》并注册在岗,年龄在65周岁以下;

2.村卫生所(室)用房和基本设备应当达到规定标准,房屋面积达到60平方米以上(常住人口在500人以下的村卫生所业务用房面积可放宽至40平方米),实行诊室、药房和治疗室“三室分开”,基本诊疗设施齐全;

3.经县级卫健部门批准实行基本药物制度(含省增补品种)、实施药品零差率销售并承担基本公共卫生服务;

4.纳入乡村卫生服务一体化管理,做到看病有登记、用药有处方、收费有票据、支出有凭证、管理有台账,同时具备医保网络结报条件。

(三)零售药店定点应符合以下条件:

1.位于龙岩市辖区范围内,取得《药品经营许可证》、《营业执照》及《GSP》证书且年检合格,经营时间满一年以上且一年内未因违法违规受过市场监督管理部门的行政处罚;

2.机构设置独立,不设于超市、仓储商场内,根据《福建省食品药品监督管理局关于调整新开办零售药店经营条件的通知》(闽食药监市〔2010101号)要求,实际营业面积不低于60平方米(不含卫生间、办公室、仓库、食宿间等附属用房);市级统筹前已纳入定点,面积不达标准的予以认可,但原有面积不得减少;

3.严格执行基本医疗保险制度有关政策规定和管理办法,规范内部管理制度,按要求安装医保监管系统,有计算机管理系统及专(兼)职操作人员,实行购药结算清单制;

    4.从业人员必须依法参加各项社会保险。

三、分级分类管理

   (一)报销级别分为:三级、二级、一级、村级。

   (二)类别分为:

1.城乡居民医保普通门诊统筹定点医疗机构:村卫生所(室)、乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构;

2.门诊特殊病种定点医疗机构:乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心和妇幼保健院、一级及以上综合医院和二级及以上专科医院;

3.住院定点医疗机构:具备住院条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和妇幼保健院,一级及以上综合医院和二级及以上专科医院。

四、申请程序

(一)提出申请:龙岩市中心城区及各县(市、区)申请定点医药机构的单位(简称申报单位)向所属医保管理部的服务窗口提出书面申请,并按要求报送相关材料。其中:龙岩市中心城区一级及以上医疗机构申报按《医疗机构执业许可证》的审批机关分开受理,市卫健委审批的、由市医管中心受理,新罗区卫健局审批的、由新罗区医保管理部受理;门诊部(含社区卫生服务站)由新罗区医保管理部受理;市属及以上单位内设医务室(服务站)由市医管中心受理,新罗区所属单位内设医务室(服务站)由新罗医保管理部受理;东城、西城、南城、北城、中城、西陂、曹溪、经济技术开发区和龙洲开发区所属区域内的零售药店申报由市医管中心受理,其余新罗区乡镇的零售药店由新罗区医保管理部受理。

(二)审核评估:市医管中心及各县(市、区)医保管理部对申报单位提交的书面材料进行受理。自收件起60个工作日内,市医管中心及各县(市、区)医保管理部根据基本医疗保险定点医药机构协议条件,对申报单位进行评估,确定符合定点医药机构协议条件的医药机构名单。

(三)公示和发文:对于经协商谈判达成一致意见的医药机构,在我局门户网站和所属地医保管理部进行公示,公示时间不少于5个工作日对于经公示无异议的医药机构,由市医管中心授权所属医保管理部发布新增医保定点医药机构文件(需注明报销级别及类别),同时报我局及市医管中心备案。

(四)协商谈判:市医管中心及各县(市、区)医保管理部依据我市现行医保政策,主要就医保服务管理、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制等内容和新增医保定点医药机构进行谈判。

(五)签订协议:市本级所属定点医药机构直接与市医管中心签订服务协议,其余各县(市、区)所属定点医药机构由市医管中心授权所属医保管理部签订服务协议。申请医保定点的村卫生所由其所挂靠的乡镇卫生院或社区卫生服务中心代签。

(六)开通网络:市医管中心及各县(市、区)管理部于签订协议后30个工作日内完成所属辖区内的新增定点医药机构的网络开通,并协助定点服务机构进行信息更新、医保信息系统操作人员培训。各定点服务机构应自制牌匾,名称统一为“龙岩市基本医疗保险定点医疗机构(零售药店)”。

(七)经评估审核不符合定点条件的,由所属医保管理部通知申请单位,并说明原因。市医管中心及各管理部应保存其相关记录。

五、申报时应提交的材料

(一)申请定点医疗机构(不含村卫生所或室)需提供以下材料:

    1.《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构申请表》(附件1);

2.《医疗机构执业许可证》正本和副本(核原件收复印件);

  3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件或卫健部门

出具的相当等级证明材料(核原件收复印件);

  4.医学技术人员花名册及相关资格证书(核原件收复

印件);

  5.大型医疗仪器设备清单(乡级1万元以上,县级5

万元以上,市级20万元以上);

    6.医疗机构药品品种、收费项目及价格清单(医疗机构

提供存储介质);

    7.医疗机构统计和财务报表:包括医疗业务收入情况,门诊人次、次均门诊费用、住院人次、次均住院费用、平均住院日等。开业满一年的医疗机构提供上一年度医疗机构统计和财务报表;开业三个月未满一年的医疗机构,提交开业以来的医院统计和财务报表;开业不满三个月的医疗机构,可不提供医院统计报表和财务报表;

8.近一年(营业时间不满一年的,以开业时间界定)未因严重违法违规受过卫健部门、市场监督管理部门行政处罚的承诺书(见附件4;

9.从业人员参加社会保险缴费凭证或相关证明(除医疗保险、生育保险外)。

   (二)村卫生所()申请医保定点需提供以下材料:

1.《医疗机构执业许可证》正本和副本(核原件收复印件);

2.《医师资格证书》或《乡村医生执业证书》(核原件收复印件)、两年内在岗证明(主管局)、统计部门提供的常住人口数证明;

3.所在辖区的乡镇卫生院或社区卫生服务中心确认其纳入一体化管理,且实施基本药物零差率销售并承担基本公共卫生服务任务的公函;

4.面积测绘报告。

(三)申请医保定点零售药店需提供以下材料:

1.《龙岩市基本医疗保险定点零售药店申请表》(附件2);

  2.《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP证书》(核

原件收复印件)

    3经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产

权证明复印件(核原件收复印件);

4.《药学技术人员情况登记表》和药学技术人员的职称证明、药店营业员花名册;

5.药店现行销售药品清单;

  6.一年内未因严重违法违规受过市场监督管理部门行

政处罚的承诺书(见附件5);

7.营业面积测绘报告;

8.参加社会保险缴费凭证或相关证明(除医疗保险、生育保险外)。

   (四)上述材料均需加盖申请单位公章。

六、定点医药机构信息变更

定点医药机构经卫健、市场监督管理等行政管理部门批准变更单位名称、法人代表、机构性质、所有制形式、地址、科室、医疗机构级别等,应自批准变更之日起30个工作日内持书面变更申请及有关批准文件,到所属医保管理部办理变更手续,填写《龙岩市基本医疗保险定点医药机构变更申请表》(附件3)。未及时办理变更手续,予以暂停刷卡三个月。

(一)定点单位名称、法人代表、机构性质、所有制形式等变更,需提供变更申请表。变更后的《营业执照》、变更后的《药品经营许可证》或《医疗机构登记许可证》;定点零售药店地址变更的需提供变更申请表、变更后的《营业执照》、变更后的《药品经营许可证》、营业面积测绘图;定点医疗机构等级、科室变更,需提供变更申请表、医疗机构登记许可证或卫健部门批文。由定点单位向所属医保管理部提出变更申请,由所属医保管理部审核后完成定点医药机构信息变更登记。若在服务协议中已约定的按协议执行。

   (二)因违规暂待处理或暂停医保服务协议的医药机构,在暂待处理或暂停医保服务协议期内一律停止办理所有医保有关项目的信息变更。

七、监督管理

1.医保经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。定点医药机构要建立健全各项管理制度,根据协议要求严格执行基本医疗保险有关规定;市医管中心及各县管理部要加强对定点医药机构事前事中事后监管,对违反服务协议约定的,应当按照协议追究违约方责任。

2.已定点的医药机构申请定点签约或办理信息变更备案手续时提供虚假信息或伪造证明材料的,在查实后取消其定点资格。           

3.已定点的医药机构因各种原因被卫健部门、市场监督管理部门吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》的予以取消定点资格。

4.已定点的医药机构如有因销售假药被市场监督管理部门处罚的,予以取消定点资格;其余市场监督管理部门处罚行为将视其情节严重程度予以相应处罚。

5.因各种原因取消定点资格的,三年内不再受理该单位的医保定点申请。

八、该政策自20196 1 日起实施。原有文件与本规定不一致的,以本规定为准。

     

 

 

 

 附件:  1.定点医疗机构申请书

         2.定点零售药店申请书

         3.龙岩市定点医药机构信息变更申请表

         4.医疗机构申报定点服务承诺书

         5. 零售药店申报定点服务承诺书

 

 

 

 

 

 

      龙岩市医疗保障局

  2019528

 

 

 

 

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